Stellungnahmen

Im Zusammenhang mit der sogenannten PID wird immer wieder die Vergleichbarkeit mit der Pränataldiagnostik (PND) angeführt. Eine solche erweist sich mangels therapeutischer Möglichkeiten für den Embryo bisher als tatsächlich nicht gegeben. Die sog. PID ist bisher zumindest eine reine Selektionsmaßnahme. Aber auch andere Gründe lassen es dringend geboten erscheinen, sich die kritische Stellungnahme zu den Publikationen zur Pränatalmedizin im Deutschen Ärzteblatt Nr.47 und 50/1998 in Erinnerung zu rufen, die von Priv. Doz. Dr. med. J. Wisser, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe Departement Frauenheilkunde am Universitäts- Spital Zürich Frauenklinikstrasse 10 erarbeitet wurde:

Im Deutschen Ärzteblatt Nr. 47 vom 20.11.1998 hat der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer ebenfalls unter der Federführung von Herrn Prof. Dr. med. H. Hepp eine Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik veröffentlicht (1) . Dieser Publikation folgten im Heft Nr. 50 vom 11.12.1998 Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen (2) . Indem man zunächst die Konsequenzen der Pränatalen Diagnostik festlegt, ehe man sich Richtlinien zum verantwortungsbewussten ärztlichen Umgang gibt, setzt man das Vertrauen der Öffentlichkeit in die Methode aufs Spiel.

Beim Studium der Richtlinien fällt zunächst auf, dass sich die Evidenz auf welcher die Richtlinien basieren, nicht im Literaturverzeichnis widerspiegelt. Weshalb die neuen therapeutischen Möglichkeiten, die der interessierte Leser der Richtlinien aus der Literatur kennt, unberücksichtigt blieben, wird nicht begründet. In Erweiterung der Richlinien werden antenatale Bluttransfusionen mit Erfolg auch bei infektbedingten fetalen Anämien (3) und bei Anämie durch andere hämolysierende Antikörper (4) durchgeführt. Der in den Richtlinien enthaltene Hinweis auf die besondere Effektivität der vorgeburtlichen Bluttransfusion bei Hydrops fetalis im Gefolge einer Rhesusinkompatibilität wird ebenfalls nicht durch Literaturangaben belegt. Vielmehr wird heute mit nicht invasiven Methoden versucht, den Grad der fetalen Anämie zu erfassen (5) , um vor dem Auftreten schwerwiegender Komplikationen, wie beispielsweise des Hydrops bereits mit der Behandlung beginnen zu können.

Die internationale Literatur der vergangenen Jahre zeigt Erfolge bei der Laserkoagulation plazentarer Gefässe beim fetofetalen Transfusionssyndrom (6) und bei der frühzeitigen Intervention der embryofetalen Megavesica (7) . Die im November 1998 im Lancet veröffentlichte Arbeit zur intrauterin chirurgischen Therapie der Meningomyelocele (8) konnte der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer bei der Verabschiedung der Richtlinien noch nicht kennen. Jedoch war aufgrund der Publikationen der Arbeitsgruppe und der bekannten tierexperimentellen Ergebnisse (9) eine derartige Publikation in Fachkreisen erwartet worden.

Diese Fakten belegen, dass die Richtlinien der Bundesärztekammer den aktuellen Stand der Fetaltherapie in keinster Weise umfassend wiedergeben. Vielmehr hat man die wissenschaftliche Entwicklung des letzten Jahrzehnts unberücksichtigt gelassen. So verwundert es auch nicht, dass die Qualifikationsvoraussetzungen für die gezielte Ultraschalldiagnostik und invasive Eingriffe nicht dem aktuellen Stand entsprechen.

Der Qualitätsstandard vorgeburtlicher Diagnostik, welcher für die Indikationsstellung zu vorgeburtlich therapeutischen Eingriffen und die Planung des ärztlichen Handels nach der Geburt unabdingbar ist, kann bei Berücksichtigung der Vorgaben der Bundesärztekammer nicht gewährleistet werden. Der Kreis jener, die gezielte Ultraschalluntersuchungen und invasive Eingriffe entsprechend der BÄK-Richtlinien durchführen können und damit Verantwortung auch bei der Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch tragen sollen, ist auffällig weit. Bereits eine Überschlagsrechnung zeigt, dass nicht alle Ärzte, welche die Qualifikationsmerkmale der BÄK-Richtlinien erfüllen, sich im Verlauf ihres Berufslebens die nötige Erfahrung in der Diagnostik und Betreuung von seltenen fetalen Erkrankungen aneignen können. Wer in seinem Berufsleben nur ein einziges Mal mit seltenen fetalen Erkrankungen wie z.B. einer Siamesischen Zwillingsfehlbildung konfrontiert ist, von dem kann und darf man nicht erwarten, dass er eine korrekte Einschätzung der Situation vornimmt. Wie auf der Basis einer Befunderhebung und Interpretation entsprechend der BÄK-Richtlinien dann eine genetische Beratung und Risikoabwägung stattfinden soll und diese noch an Personen delegiert ist, welche die Qualität der Primärinformationen nicht im Detail beurteilen können, muss das Geheimnis der Mitglieder des Arbeitskreises bleiben. Es besteht die Gefahr, dass auf dieser Basis getroffene Entscheidungen zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik nicht, wie vom Gesetzgeber gefordert, aufgrund ärztlicher Erkenntnis, sondern in Ermangelung derselben basieren.

Derartige Vorschläge als Richtlinie an die deutsche Ärzteschaft abzugeben, geht an den berechtigten Bedürfnissen und Erwartungen der betroffenen Eltern und auch des Gesetzgebers völlig vorbei.

Dieser erwartet berechtigterweise von den beteiligten Ärzten eine Entscheidung aufgrund ärztlicher Erkenntnis, die nicht notwendigerweise an die Position der Ärzte gekoppelt, sondern an ihre tatsächliche Qualifikation gebunden ist. Dieser Einschätzung wurde auch in der Erklärung der Bundesärztekammer zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik nicht Rechnung getragen. Wie anders ist es zu erklären, dass man in diesem Papier, welches die Expertise der führenden Fachvertreter vereinigt, nicht realisiert, dass die ärztliche Erkenntnis versagt, die Gefährdung des mütterlichen Gesundheitszustandes durch Geburt und Elternschaft eines kranken Kindes festzustellen, wenn trotz eindeutiger Diagnose der fetalen Erkrankung keine eindeutige Prognosebeurteilung möglich ist. So ist beispielsweise nach vorgeburtlicher Diagnose eines offenen Rückens der Grad der Gehbehinderung nach der Geburt nicht exakt vorhersagbar. Neben der objektiven Erkenntnis, die bei der Diagnosestellung notwendig, jedoch nicht hinreichend ist, bedarf es der subjektiven Erkenntnis, die es in jahrelanger Beschäftigung mit den Problemen zu schärfen gilt.

Die gesetzliche Regelung mutet den Ärzten eine Aufgabe zu, die sie in einigen Fällen nicht in der von der vom BVerfG geforderten Weise erfüllen können. Ärzte dürfen die von ihnen im Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch geforderte ärztliche Erkenntnis nicht mit einer ärztlichen Ermessensentscheidung verwechseln. Die geforderte ärztliche Erkenntnis im Grenzbereich zwischen Leben und Tod muss -analog zur Feststellung des Hirntodes- auf jahrelanger klinischer Erfahrung mit der vorgeburtlichen Diagnostik kindlicher Erkrankung und der Kenntnis des weiteren klinischen Verlaufs, sowie der Kenntnis der aktuellen Möglichkeiten einer vor- oder nach-geburtlichen Behandlung basieren. Hier sind Fakten und keine Mutmassungen oder vage Annahmen gefragt. Ein Zugewinn an Erkenntnis ist nur dann möglich, wenn es gelingt, diese Erfahrung an zu etablierenden Zentren zu erwerben und zu vermitteln.

Leider bestehen grosse Wissenslücken, die durch mangelnde statistische Erfassung angeborener Fehlbildungen und die weitgehende Auslagerung der vorgeburtlichen Diagnostik in die freie Praxis mitbedingt sind.

Wenn die Bundesregierung beispielsweise in ihrer Antwort auf eine kleine Anfrage 1996 die Bedeutung der Fetalpathologie für die Qualitätssicherung der Pränataldiagnostik hervorhebt (10) , parallel dazu aber Abteilungen für Fetalpathologie an den Universitäten geschlossen werden oder nicht existent sind, so zeigt dies, wie unverzichtbar Konkludenz zwischen Reden und Handeln auf allen politischen Ebenen ist.

Die Aufrichtigkeit und Ehrlichkeit des Arztes sollte es ihm geboten erscheinen lassen auf diesen Misstand hinzuweisen. So wie sich hier Ärzte in die staatlichen Regelungswerke einmischen müssen, muss sich der Staat in die Reglementierungsbemühungen der Ärzte einschalten, wenn die oben beschrie-benen Misstände festgestellt werden. Hier besteht sowohl von ärztlicher wie auch von politischer Seite dringlichster Handlungsbedarf. Der Ruf nach gesetzlicher Fristeinführung bei Schwangerschaftsabbrüchen nach Pränataldiagnostik ist keine Problemlösung, sondern schützt lediglich den Arzt vor einer iatrogenen Frühgeburt und dies unter bewusster Inkaufnahme einer Verkürzung des Zeitfensters zu Beurteilung von Diagnose und Prognose.

Ferner drückt die in dieser BÄK-Erklärung angedeutete Fristeinschränkung für einen Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik den Wunsch der Ärzteschaft aus, menschliche Katastrophen wie sie nach Spätabtreibungen mit überlebenden Kindern auftraten, zu verhindern. Mit einer vom Gesetzgeber geforderten Fristeinschränkung schützt man die beteiligten Ärzte zwar mit allergrösster Sicherheit vor derartigen Situationen, dies aber auf Kosten vieler anderer kranker Ungeborener, deren Prognose infolge des zeitlichen Drucks nicht entsprechend beurteilt werden kann. Desweiteren ist zu berücksichtigen, dass eine zuverlässige Prognoseeinschätzung häufig erst durch Verlaufsuntersuchungen oder eine Untersuchung im dritten Schwangerschaftsdrittel möglich ist. Diese Tatsache wurde kürzlich in einer umfangreichen Untersuchung untermauert (11) . Man muss sich darüber im klaren sein, dass eine derartige Fristfestlegung nicht dem Schutz des Ungeborenen dient, sondern genau das Gegenteil bewirken kann. Geschützt werden lediglich die Ärzteschaft und die Öffentlichkeit davor, sich mit dem Problem des kranken ungeborenen Menschen profunde auseinandersetzen zu müssen. Insofern sind die von der Bundesärztekammer verfassten Stellungnahmen kein konstruktiver Beitrag einer wissenschaftlichen und gesellschaftspolitischen Problemlösung in der Pränatalmedizin, sondern eine Wiederholung bereits historischer Vorstellungen. Es muss die Aufgabe der Pränatalmedizin sein, Möglichkeiten und Intentionen entsprechend dem aktuellen Wissenstand aufzuzeigen und nach gesellschaftspolitisch akzeptierten Lösungen zu suchen. In Prä- und Perinatalmedizinischen Zentren höchster Qualifikation könnte diese Aufgaben verantwortungsvoll übernommen werden. Hierin liegt das Potential für konkrete Lösungsansätze, die weit über das vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer geübte Verdrängen der Realität hinausgehen.

Solange die Ärzteschaft sich nicht um eine medizinische und intellektuelle Problemlösung bemüht, sind gesetzliche Initiativen, welche de facto die staatlichen Schutzpflicht für das Ungeborene nicht gewährleisten, sondern diese für eine bestimmte Frist aussetzen, abzulehnen.
 

Literatur

1. Bundesärztekammer. Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik. Dt Ärztebl 1998;95:3013-3016.

2. Bundesärztekammer. Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen. Dt Ärztebl 1998;95:3236-3242.

3. Markenson GR, Yancey MK. Parvovirus B19 infections in pregnancy. Semin Perinatol 1998;22:309-317.

4. Bowman J. The management of hemolytic disease in the fetus and newborn. Semin Perinatol 1997;21:39-44.

5. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, Pirhonen J, Jones DC, Ludomirsky A, Copel JA. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-405.

6. Ville Y, Hecher K, Gagnon A, Sebire N, Hyett J, Nicolaides K. Endoscopic laser coagulation in the management of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:446-453.

7. Wisser J, Kurmanavicius J, Lauper U, Zimmermann R, Huch R, Huch A. Successful treatment of fetal megavesica in the first half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:685-689.

8. Adzick NS, Sutton LN, Crombleholme TM, Flake AW. Successful fetal surgery for spina bifida [letter]. Lancet 1998;352:1675-1676.

9. Meuli M, Meuli Simmen C, Yingling CD, Hutchins GM, Timmel GB, Harrison MR, Adzick NS. In utero repair of experimental myelomeningocele saves neurological function at birth. J Pediatr Surg 1996;31:397-402.

10. Hausmann W. Stellungnahme des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend auf die Anfrage BT-Drs. 13/5248. 1996;.

11. Dommergues M, Benachi A, Benifla JL, des Noettes R, Dumez Y. The reasons for termination of pregnancy in the third trimester. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:297-303.

Anschrift des Verfassers:
Priv. Doz. Dr. med. J. Wisser
Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe
Departement Frauenheilkunde
am UniversitätsSpital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
CH-8091 Zürich

Tel. 0041-1-255-3947
Fax 0041-1-255-4430
E-mail: josef.wisserfhk.usz.ch

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