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Was nun? Gedanken zu Aspekten des neuen Transplantationsgesetzes vom 01.11.1997

Von Prof. Dr. Beck

Langjähriger Oberarzt der neurochirurgischen Klinik der LMU München im Klinikum Großhadern, Leiter der Gutachtenstelle der Klinik und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Ärzte für das Leben .Schwerpunkte: Todeszeitbestimmung, Transplantationsmedizin, Laseranwendung in der Neurochirurgie.

Die alte Bezeichnung "exitus letalis" besagte ursprünglich, daß die Seele den Körper des Menschen verlassen hat (exitus) und dies für seinen Körper, den vegetativen Teil des Menschen, todbringend (letalis) war. Im Gefolge traten sichere Todeszeichen auf, die als irreversibler Stillstand aller Lebensvorgänge angesehen wurden und es rechtfertigten, den Leichnam nach den einschlägigen Vorschriften der Bestattungsgesetze der Länder zur Bestattung freizugeben. Es muß mindestens eines der drei sicheren Todeszeichen (Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis) vorliegen. Diese sicheren Todeszeichen treten erst nach dem Tod ein und erlauben eine späte nachträgliche Todeszeitbestimmung. Das Auftreten der sicheren Todeszeichen ist abhängig vom Endzustand des Patienten und insbesondere von der Temperatur der Umwelt. So erfolgt im Orient aufgrund der rasch zunehmenden Fäulniserscheinungen die Bestattung sehr bald nach Eintreten des Todes.

Die Entwicklung moderner Therapieverfahren der Intensivmedizin, die es heute ermöglichen, Kreislauf und Atmung auch über längere Zeit zu ersetzen und die Erfordernisse der Transplantationschirurgie, d.h. Gewebe bzw. Organe von einem Menschen auf den anderen zu übertragen, ließen es geboten erscheinen, die Todeszeitpunktbestimmung so früh wie möglich nachträglich vorzunehmen.

Während die Entnahme von Hornhaut des Auges, Gehörknöchelchen, Dura und Haut zur Transplantation bis zu 20 Stunden nach dem Tode erfolgen kann, sind Organe wie Herz, Leber, Niere, Lunge usw. bei der übertragung auf eine intakte Durchblutung angewiesen.

Da die alte Definition des Todes den irreversiblen Stillstand des Kreislaufs verlangte, mußte sie durch eine neue ersetzt werden, die den irreversiblen Ausfall des Gehirns festlegte.

1968 definierte eine aus Medizinern, Juristen, Ethikern und Theologen bestehende Ad-hoc-Kommission der Harvard Medical School in USA den Hirntod und stellte die bis heute gültige Symptomentrias auf:

• irreversibles Koma
• Hirnstammareflexie
• Verlust der Spontanatmung

Bei Unsicherheit wurde ein NullinienEEG über längere Zeit gefordert. Hirntod wird also definiert als Zustand des irreversiblen Erloschenseins der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, bei einer durch kontrollierte Beatmung noch aufrecht erhaltenen Herz-Kreislauffunktion.

Pathophysiologisch stirbt das Gehirn ab, wenn es nicht mehr durchblutet ist. Die Durchblutung endet, wenn der intrakranielle Druck den mittleren arteriellen Blutdruck übersteigt oder nach Herzstillstand. Unabdingbare Voraussetzungen, wie wiederholte Feststellung von Koma, Hirnstammareflexie, Apnoe und eine angemessene Beobachtungszeit oder wenn nötig ergänzende Untersuchungen ermöglichen es heute mit Sicherheit, die Diagnose des Hirntods zu stellen. Vor der Diagnose des Hirntodes müssen zahlreiche Kriterien erfüllt sein (Voraussetzungen für die Diagnosestellung, Klinische Korrelation, Nachweis der Irreversibilität, Formalitäten).

Voraussetzungen für die Diagnosestellung:

Akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung:
Primäre Hirnschädigungen sind insbesondere schwerste Hirnverletzung, spontane intrakranielle Blutung usw.. Sekundäre Hirnschädigung tritt auf als Folge von Hypoxie, von kardial bedingtem Kreislaufstillstand (meist erfolglose Reanimation).

Ausschluß von Intoxikation
- Unterkühlung
- Kreislaufschock
- endokrines oder metabolisches Koma

Klinische Korrelation

Bewußtlosigkeit (tiefes Koma)
Beim tiefen Koma läßt der Patient jede hirnbedingte Reaktion auf äußere Reize vermissen.

Ausfall der Hirnstammreflexe
- Maximal weite lichtstarre Pupillen (keine Wirkung eines Mydriatikums)
- Fehlen des okulo-zephalen Reflexes (Puppenkopfphänomen)
- Fehlen des Kornealreflexes
- Fehlen von Schmerzreizen im Trigeminusbereich
- Fehlen des Würgereflexes
Nur der beidseitige Ausfall aller Hirnstammreflexe kann bei Erfüllung der übrigen Hirntodkriterien als beweisend für den Hirntod angesehen werden. So genügt in England allein der Nachweis der Hirnstammareflexie für die Hirntoddiagnose. ("British Code")

Apnoe-Test

Ausfall der Spontanatmung

Ergänzende klinische Untersuchungen
- Fehlen des Bulbo-Vagal -Reflexes
- Fehlen des Vestibulo-Okulären-Reflexes (Eiswassertest)
- Fehlen der Frequenzsteigerung beim Atropintest
- Messung des intrakraniellen Druckes mit übersteigen des mittleren arteriellen Blutdrucks.

Nachweis der Irreversibilität
Die mit der Diagnose "Hirntod" verbundene Feststellung des Ausfalls aller Hirnfunktionen beinhaltet neben dem Nachweis seiner Vollständigkeit zusätzlich den Nachweis seiner Endgültigkeit (Irreversibilität). Dieser Nachweis kann auf zweierlei Weise erfolgen:
1. durch mehrmalige Wiederholung der klinischen Untersuchung in vorgeschriebenen zeitlichen Abständen
2. durch ergänzende apparative Untersuchungsverfahren

ad 1) Die Beobachtungszeiten für den klinisch festgestellten Hirntod variieren. In Schweden betragen sie nur 25 Minuten, in den meisten Ländern 6-12 Stunden, in Deutschland sind sie am längsten.

Verlaufsbeobachtung in Deutschland
- Primäre supratentorielle Hirnschädigung: 12h
- Beim Kleinkind bis zum 2. vollendeten Lebensjahr: 24h
- Bei Neugeborenen und in den ersten 4 Lebenswochen: 72h
- Sekundäre Hirnschädigung (hypoxisch): 72h

ad 2) Apparative Zusatzmethoden sind bei Kindern und in allen Fällen einer primär infratentoriellen Hirnschädigung obligatorisch:

1. Neurophysiologisch
- EEG: Ausdruck des Hirntodes ist ein Nullinien-EEG über 30 Minuten
- Evozierte Potentiale: es handelt sich um hirnelektrische Potentialschwankungen als Reaktion auf einen Reiz, die beim Gesunden ein Potential von mehreren Gipfeln erkennen läßt.

2. Neuroradiologisch
- Zerebrale Angiographie
- Dopplersonographie
- Hirnszintigraphie

Formalitäten

Da der wirkliche Zeitpunkt des Hirntodes nicht auf die Minute feststellbar ist, müssen alle zu dieser Diagnose führenden klinischen und apparativen Untersuchungsbefunde mit Datum und Uhrzeit dokumentiert werden. Die Aufzeichnung der Befunde erfolgt auf einem Protokollbogen oder in zweckentsprechender Form und ist dem Krankenblatt beizufügen.

Die Nachweisverfahren des völligen und endgültigen Hirnausfalls sind in Deutschland durch den wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer festgelegt:

1. Der vollständige und endgültige Hirnausfall muß von zwei Ärzten festgestellt werden.
2. Wenigstens einer dieser beiden Ärzte muß eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung haben.
3. Keiner der beiden Ärzte darf an einer vielleicht möglichen Organtransplantation mitwirken.

Die Entnahme von Organen ist nach dem Marburger Transplantationskodex vom 07.11.87 unter genau definierten rechtlichen Voraussetzungen erlaubt.

Während der Hirntod als Zustand medizinisch klar ist, gibt seine ethische Beurteilung reichen Diskussionsstoff.

Diskussion

Wer die Freude eines Nierentransplantierten erlebt hat, wenn dieser erstmals wieder Wasser lassen kann und wer einen Herztransplantierten nach monatelangem Siechtum wieder Sport treiben gesehen hat, wird sich intuitiv für die Organspende aussprechen.

Von jährlich 900 000 Todesfällen in Deutschland (in Krankenhäusern sterben zirka 500 000 Menschen) kommen nach medizinischen Kriterien ca. 5000 als Organspender in Frage. 1994 waren es aber nur 3183, 1995 lediglich 3368 und 1996 3435 (68,7%).

Allein in Deutschland warten aber ca. 10 000 Dialysepatienten auf eine Niere. Nach Angaben des Arbeitskreises Neu-Isenburg ist die Zahl der Nierentransplantationen in Deutschland im letzten Jahr sogar zurückgegangen. Ursache ist ein neuer Verteilungsmodus der europäischen Organvermittlung Eurotransplant im niederländischen Leyden. Seit März 1996 muß die Bilanz der Nierenspenden zwischen den Mitgliedsländern ausgeglichen sein.

Zusätzlich werden mindestens 1000 Transplantationsorgane von Herz und Leber jährlich benötigt. Es besteht also ein Mißverhältnis zwischen verfügbaren und dringend benötigten Transplantationsorganen.

100% der wartenden Patienten möchten ein lebenserhaltendes Spendeorgan, aber nur 63% (-70%, je nach Statistik) der deutschen Bevölkerung sind zu einer Organspende bereit. Nur ca. 10% der Organspender können sich zu Lebzeiten zu einer Dokumentation entscheiden.

"Wir brauchen mehr Menschen, die sich zu einer Organspende bereit erklären" appellierte Bundesgesundheitsminister Seehofer deshalb an die Bürger. Er räumte anfänglich der persönlichen Entscheidung für oder gegen Organspenden den Vorrang ein. Dies entspräche der Zustimmungslösung im engeren Sinn. Damit kann der Bedarf an Organen aber bei weitem nicht gedeckt werden.

Andere europäische Länder (Spanien, Österreich, Belgien) bevorzugen deshalb die Widerspruchslösung, das heißt wenn der Verstorbene sich nicht bei Lebzeiten schriftlich für ein Organabgabe-Verbot festgelegt hat, wird explantiert.

Die Informationslösung und die erweiterte Zustimmungslösung beziehen Angehörige in die Entscheidung mit ein, wenn der Hirntote keine eindeutige Willensbekundung hinterlassen hat. Während bei der Informationlösung Angehörige nur informiert werden, wird bei der erweiterten Zustimmungslösung das Ergebnis der Anfrage abgewartet. Nach Meinung von „67% der Bürger sind spendebereit, aber nur 10% haben dies schriftlich festgelegt."

Seehofer hätte der Verzicht auf eine erweiterte Zustimmungslösung das Ende der Transplantationsmedizin bedeutet.

Probleme liefert die Lebendspende. In Deutschland wird sie vorerst überwiegend innerhalb einer Familie vorgenommen. Deshalb waren es in Deutschland 1995 auch erst 4% und 1996 6%, während in USA 25% und in Norwegen bereits 50% Lebendnierenspender vorhanden sind. Die Deutsche Transplantationsgesellschaft befürwortete auf ihrer Tagung in München am 5.12.96 die Lebendspende.

Zweck des Ad hoc Committees der Harvard Medical School (1968) und auch des Madrider Kongresses im gleichen Jahr unter Beteiligung des Münchner Rechtsmediziners Wolfgang Spann war es, bereits vor Eintreten des Todes ein neues Kriterium zu schaffen, das eine Rückkehr zum Leben mit absoluter Sicherheit ausschließt, um aussichtslose Maßnahmen der Intensivmedizin beenden zu können und im gleichen Zuge der Transplantationsmedizin den Weg zu bereiten. Dieses Kriterium wurde als „Hirntod" bezeichnet. Es erforderte klinisch ein tiefes Koma und den Ausfall der Hirnstammreflexe, sowie der Spontanatmung.

Eine Arbeitsgruppe von Münchner Neurochirurgen unter Leitung von Frank Marguth hatte in den sechziger Jahren posttraumatisch bei Patienten zwei Kriterien erarbeitet, die den Zeitpunkt der Irreversibilität weiter vorverlegten. Diese Kriterien sind bis heute unwiderlegt und führen in der Folge mit Sicherheit zum Tode:
- beidseits maximal weite, lichtstarre Pupillen über 40 Minuten
- angiographisch Bestehenbleiben der arteriellen Phase über 8 Sekunden

Diese Patienten, die damals die heute gültigen klinischen Kriterien des Hirntodes erfüllten, wurden anfänglich mit Hilfe der Intensivmedizin noch wochenlang am Leben gehalten. Niemals wäre bei diesen Patienten, die sich im Vorfeld des Todes befanden, in Erwägung gezogen worden, von Toten zu sprechen.

Der Körper des Patienten, der sich im Vorfeld des Todes befindet, ist aber noch ein lebender Organismus, weil eben nicht nur Zellen oder Organe, sondern das System „Organismus" weiterarbeitet (z.B. Austragung einer Schwangerschaft). Der Zusammenbruch des Organismus manifestiert sich also nicht an einem bestimmten Organ, auch nicht im Gehirn, sondern am irreversiblen Stillstand der Wechselwirkung zwischen den Organen und dem Ganzen.

Maßgebliche Kenner des Hirntodes, wie Christopher Pallis, Baruch Brody und Amir Halevy, sagen ohnehin, daß der Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen nicht feststellbar sei. Madelaine Grigg veröffentlichte bereits 1986 in den „Archives of Neurology" EEGAktivitäten bei klinisch Hirntoten, und schon Ende der sechziger Jahre wurden ebenfalls bei klinisch Hirntoten elektrische Potentiale mit tiefen Elektroden an der Basis des Schläfenlappens abgeleitet.

„Is it time to abandon the concept of brain death", fragt Robert D. Troug im Hastings Centre Report von January/ February 1997 und man könnte weiter fragen, ob wir uns mit dem Begriff Hirntod nicht selbst in eine Sackgasse manövriert haben?

Das am 1. November 97 in Kraft tretende Transplantationsgesetz mit Gleichsetzung von Hirntod und Tod wird zu Problemen in diagnostischer Hinsicht (z.B. notwendig werdende Einbeziehung weiterer Arzte neben Neurologen und Intensivmedizinern) und in juristischer Hinsicht führen (z.B. Bestimmung der zeitlichen Folge beim Ableben von Unfallpatienten).

Entscheidend für die Organspende ist weder, daß das Gehirn des Patienten bis auf die letzte Zelle abgestorben ist, noch, daß der hirntote Patient einer Leiche gleichgesetzt wird, sondern daß sich der Mensch irreversibel im Vorfeld des Todes befindet. Bis heute ist kein einziger Fall bekannt, daß ein klinisch hirntoter Mensch irgendeine Besserung erfahren hätte.

Der Begriff „im Vorfeld des Todes" wäre nicht nur ein Synonym für den Begriff „Hirntod", sondern auch biologisch und juristisch kaum anfechtbar.

Bischof Lehmann z.B. sieht im „Hirntod" ein sicheres „Todeszeichen"; auch dieser Begriff wäre akzeptabel.

Hirntote sind Sterbende, die den vollen Schutz ihrer Menschenwürde und der körperlichen Unversehrtheit verdienen. Das Grundrecht auf Leben, das im Artikel 2 II 1 GG garantiert ist, verbietet die externe Verfügung über das Leben auch dann, wenn diese zum Zwecke der Rettung Dritter erfolgt. Deshalb kann auch nur der Betroffene selbst bei Lebzeiten und bei vollem Bewußtsein die Organspende erlauben. Zur Spende gehört aber die freiwillige schriftliche und unter Umständen widerrufbare Zustimmung. Das Abschieben einer derartig schwerwiegenden Entscheidung ist für Verwandte und dem Betreffenden nahestehende Personen nicht selten eine Zumutung. Konflikte sind vorprogrammiert.

Da Angehörige primär juristisch nicht entscheidungsberechtigt sind, können sie in Übereinkunft mit dem verabschiedeten Transplantationsgesetz nur die Meinung des Verstorbenen kundtun. Geben Angehörige ihre eigene Meinung weiter, stellt sich die Frage nach der Verfassungsmäßigkeit einer erweiterten Zustimmungslösung.

Die vorab erforderliche Einwilligung in eine Organentnahme setzt voraus, daß der potentielle Spender einwilligungsfähig ist. Die Einwilligung in die Organentnahme bei Kindern obliegt der Verantwortung (i.d.R. beider) Eltern.

BGH hat den Vorwurf des Tötungsdeliktes bei Organentnahmen entkräftet

Der Vorwurf eines Tötungsdeliktes bei der Organentnahme wurde bereits durch das Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) vom Mai 1991 entkräftet. Demnach ist bei todkranken Patienten der Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen rechtlich zulässig. Der BGH war in seinem Urteil noch weitergegangen: „Die Ausschöpfung intensiv medizinischer Technologie ist, wenn sie dem wirklichen oder anzunehmenden Patientenwillen widerspricht, rechtswidrig."

Sprechen wir deshalb besser mit Höfling und In der Schmitten nicht von einer Verkürzung der Lebensphase, sondern von einer Verlängerung der Sterbephase, die der Organspender gewährt.

Ein Hirntoter in Wartestellung auf die Explantation verzichtet auf die letzte Würde seines Sterbens (E.T. Mayer).

Sinnvoll wäre es gewesen, das Strafgesetz so zu ändern, daß es erlaubt ist, in den Zustand des künstlich beatmeten Hirntoten einzugreifen, um Organe entnehmen zu können.

Ganz- und Teilhirntod-Konzept

Die am Ganzhirntodkonzept orientierte Harvardforschung führte später zu einer Ausweitung auf ein Teilhirntodkonzept, wobei nun einzelne Wissenschaftler auch Apalliker und anenzephale Neugeborene für tot erklärten. Diese Befürwortung eines Teilhirntodkonzeptes führte in Deutschland und in USA bereits zu Explantationen.

Aufgrund dieser Ausweitung des ursprünglich auf den Ganzhirntod beschränkten Konzeptes nehmen heute medizinische, anthropologische und rechtliche Kontroversen zu. Gegen eine Ausweitung des Ganzhirntod auf ein Teilhirntod-Konzept besteht zwar bei Einhaltung klarer Definitionen kein Einwand, aber das Teilhirntod-Konzept läßt Grauzonen zu und wird somit manipulierbar (z. B. Teilhirntod bei Wachkoma-Patienten, Teilhirntod bei vorzeitiger Organentnahme}.

Unübersehbar ist die rechtliche Grauzone bereits heute bei der Embryonalzelltransplantation (Abtreibung auf Bestellung).

Besteht ein Rechtsanspruch auf Körperteile eines Mitmenschen?

Es gibt kein Recht auf fremde Organe und hüten wir uns, Schuldgefühle aufzubauen, wenn Menschen aus welchen Gründen auch immer, ihren Körper in seiner Unversehrtheit erhalten wissen wollen. Führen wir die Aufklärungsgespräche mit Angehörigen taktvoll; vermeiden wir jede Art von Pressionen.

Mißtrauen in der Bevölkerung

Obwohl 67% der Erwachsenen sich für eine Organspende nach dem Tode aussprechen, haben sich nur 10% dieser Bürger schriftlich festgelegt. Woher kommt diese Diskrepanz?

Im Vordergrund steht der Verdacht, daß mit Organen ein krimineller Handel getrieben wird (z.B. Indien, China); ein Verdacht, der sich in den letzten Monaten in erschreckender Weise zu bestätigen schien. Desweiteren besteht Furcht vor Manipulationen bei der Vergabe von Organen.

Die Zurückhaltung der Bevölkerung bei der Spendenbereitschaft spiegelt nicht zuletzt die anhaltende und von offizieller Seite bagatellisierte Hirntodkontroverse wieder. Die Informationspflicht gegenüber der Öffentlichkeit über die genaue Bedeutung des Zustandes „Hirntod" ist ein ganz entscheidendes Anliegen der Hirntodkritik. Daß ein Mensch tot ist, dessen Herz schlägt, wird niemand deshalb glauben, weil es gesetzlich festgelegt worden ist. Es ist geradezu absurd, die Erfolge der Transplantationsmedizin auf eine wissenschaftlich nicht haltbare Behauptung zu bauen. Ethisch fragwürdig ist auch die Meldepflicht Hirntoter. Mit einer ehrlichen Information der Bevölkerung und einer Optimierung des Organisationsablaufes (Organspende-Organvermittlung-Transplantation) läßt sich die Spendenbereitschaft weiter erhöhen, wie Beispiele in Spanien und Großbritannien zeigen, die hierfür zusätzlich Transplantations-Koordinatoren eingesetzt haben.

Die legale Einführung eines Organspendeausweises mit freier Zustimmung bzw. Ablehnung (z.B. wie in Kanada alle fünf Jahre mit Erneuerung des Führerscheines) hätte die Diskussion um ein Gesetz mit enger oder erweiterter Zustimmungslösung erheblich vereinfacht.

Organabgabe ist ein Geschenk der Nächstenliebe, denn nur die kostenlose Abgabe (Hummel) ist die Voraussetzung, um Organhandel und Manipulationen bei der Vergabe zu verhindern.

Die Ehrfurcht vor dem Tode und damit vor dem Leben als Ganzem von Anfang bis zum Ende hat unser kulturelles Denken geprägt. „Weil Sterben auch Leben ist" hat die Deutsche Hospiz-Stiftung sich zum Losungswort gegeben.

Ziel abendländischer Ethik und moderner Naturwissenschaft kann nicht das Warten auf den Tod eines Mitmenschen sein, sondern wir müssen alle Anstrengungen darauf verwenden, dieses Problem auf eine andere Weise zu lösen.

Vorrangig sollte intrafamiliär auch bei uns die Lebendspende in Frage kommen. Die Transplantation von Tierorganen dürfte konkurrieren mit dem passageren Einsatz von Kunststoff-Organen, der am Herzen bis zu einem Jahr bereits gelöst ist und unter Umständen in Einzelfällen die anschließende Transplantation ersparen kann, z.B. Berlin.

Fazit für die Praxis

Bedingt durch die Entwicklung in der Transplantationsmedizin wurde ein Gesetz verabschiedet, das die bisher gehandhabte Praxis legalisiert. Ein Gesetz aber, das naturwissenschaftlich nicht haltbar ist, dessen Verfassungsmäßigkeit anfechtbar ist und das aufgrund der Meldepflicht von Hirntoten moralisch fragwürdig ist, dürfte a la longue keinen Bestand haben.

Die Spendebereitschaft von Organen wird erhöht durch eine ehrliche Information der Bevölkerung, wozu die rund um das Transplantationsgesetz geführten Diskussionen bereits einen Beitrag geleistet haben. Das im Gesetz enthaltene Verbot des Organhandels war überfällig und ist zu begrüßen. (Literatur beim Verfasser) Der Anaesthesist 11-97

Wir danken dem Springerverlag für die Abdruckgenehmigung dieses Beitrages.

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