Rezensionen

Jean-Pierre Wils, Sterben - Zur Ethik der Euthanasie, Verlag Schöningh, Paderborn; München; Wien; Zürich 1999, 246 Seiten

Ethik der Euthanasie?

Sterben im Rahmen einer hochtechnisierten Medizin und ihren Reanimationsstrategien im weitesten Sinn sei zu einem Gestaltungsproblem geworden, dem auf ethischem Gebiet nur Vorschläge angeboten werden könnten, so Jean-Pierre Wils. Dennoch liest sich sein Buch, - wenngleich feinnervige Analyse menschlicher Befindlichkeit in existenziellen Grenzsituationen, - als Plädoyer für die niederländische Regelung der sog. aktiven Sterbehilfe: der Euthanasie durch den Arzt. In der niederländischen Gesetzesregelung wird Euthanasie als "gezieltes, lebensbeendendes Handeln durch eine andere Person als die Betroffene auf Gesuch letzterer" definiert (S. 165). Als nahezu selbstverständlich wird vorausgesetzt, dass "die andere Person" ein Mediziner ist. "Alle anderen Maßnahmen werden nicht Euthanasie genannt", also nicht die "Hilfe bei Selbsttötung", nicht die "Lebensbeendigung ohne einen ausdrücklichen Wunsch" des Patienten, die immerhin 0,7% aller Sterbefälle im Jahr 1995 ausmachte und ohne (!) juristische Folgen blieb (S. 167).

Als Einstimmung werden - wie nicht selten bei dieser Thematik - literarische Experimente vorgestellt aus "berechtigter Sorge um die Humanität des Sterbens". Wils beginnt mit einem Frühwerk des "Existentialisten" Max Frisch, das Theodizee, Mitleid und die Ambivalenz der Liebe problematisiert. Harry Mulisch's Thema in "Entdeckung des Himmels" kreist um die Fragen von Personalität, Leib-Seele-Dualismus und Ich-Identität angesichts einer Frau im "Lebendig-tot" des irreversiblen Koma. "Der ultimative Transfer" des Flamen Hugo de Ridder ist eine böse Satire auf den "Opaboom" unserer kinderarmen Gesellschaft, in der die fiktive Stiftung "Wunschtod" anhand einer Merkmalsskala ihren Senioren-Mitgliedern die wissenschaftlich ermittelte "Überflüssigkeitsvermutung" termingerecht per Einschreiben zustellt; ab da ist keine Kostenerstattung mehr zu erwarten, was nichts anderes als die Pflicht zur "Selbstabschaffung" aus sozialen Gründen bedeutet.

In der Philosophie von Sterben und Tod (S. 35-63) geht es um Deutungsmuster des individuellen Todes, als christliche Jenseitshoffnung verblasste, Marxismus und Faschismus als Ersatzinterpretation das "Kollektivgedächtnis" (er-)fanden oder man in die "erhabene Gleichgültigkeit" der Natur aufzugehen gedachte. Sobald auch dieser Trost zerbricht ("wir zerfallen"), verbleibt nur, sich der Vergänglichkeit zu stellen und zwischen dem "Trost des Verzichts" und dem "Verzicht auf Trost" (Norbert Elias) unentschieden zu schwanken - oder nach H. G. Gadamer die "Kraft der Illusion" gegen den Tod aufzubieten. Von der Vernunft her lässt sich "der Tod" nicht füllen. In der nichtchristlichen Alternative zur "Gotteskonzeption" als "alles verzehrender Liebe" wird in Ludwig Feuerbachs Frühwerk der Tod dem Menschen zum Lehrmeister und Antrieb, "absolut Wahrhaftes... zum Inhalt seiner gesamten Geistestätigkeit zu machen". Für den Zeitgenossen Sören Kierkegaard lehrt der Tod gar nichts, denn er steht außerhalb unserer Erfahrung, ist insofern ein "Nichts". "Sich selbst tot denken ist der Ernst; Zeuge sein beim Tod eines andern ist Stimmung". Und: "Nicht der Tod ist das Ernste, sondern der Gedanke an den Tod". Lebensweisheit zu gewinnen ist möglich, indem wir den Tod innerlich vollziehen (im "Loslassen") und somit das Leben in einer persönlichen "Haltung" zusammen fassen. Der Todesgedanke verträgt keinen Aufschub. Wenn der Tod die Nacht ist, ist das Leben der Tag, zu wirken und zwar hier und jetzt: heute noch! Weil der Tod unerklärbar bleibt, ist jeder Spekulation über ihn Askese auferlegt: Philosophie über den Tod erübrigt sich! Anders die "ars moriendi", welche bereits im 15. Jahrhundert als Handreichung zur Rückbesinnung auf das Leben, auf die "ars bene vivendi", existierte und unabhängig von Weltanschauungen auch heute ihre Geltung hat.

Bei der Diskussion um aktive Sterbehilfe spielt der "unerträgliche Schmerz" die Rolle eines gewichtigen Arguments. Wils rekurriert auf das authentische literarische Zeugnis unseres Kulturkreises im letzten Jahrzehnt. Die Erfahrung reicht von der durch den Schmerz besorgten Selbstreflexion, Selbsterfahrung, vom "Sich-selbst-Bewusstwerden" ("Schmerz gibt dem Ich eine Kontur"), vom Eingeschlossensein des Betroffenen in sein Selbst hin zur "Bruderschaft im Schmerz", dem sympathetischen Verstehen z.B. in Selbsthilfegruppen oder auf Intensivstationen. Schmerz kann beides: sowohl Identität stiften und wie sie zerstören, dann wenn das Ausmaß übermächtig wird und den Leidenden zu einem "Schmerzbündel" schrumpfen lässt. Wils' versuchter Rekurs auf christliche Mystik gerät dabei äußerst schwach und inkompetent. In der Tendenz des Autors liegt es offensichtlich auch nicht, den Fortschritten der Palliativmedizin und der vielseitigen Hospizdienste etwa ein eigenes Kapitel zu widmen.

Kann die Geistesgeschichte aufzeigen, wie gestorben werden sollte? Natürlich ist der Begriff "Euthanasie" in unserer Kultur nicht neu: als Gedanke vom einfachen guten Tod reicht er zurück in die griechische Antike. Strikt abgelehnt wurde der Suizid von den Pythagoräern und im corpus hippocraticum, dem sog. hippokratischen Eid, wo auch Abtreibung als Verstoß gegen die göttliche Ordnung galt. Der Orphismus, dessen Anhänger an ein Leben nach dem Tod glaubten, ließ den Suizid nicht zu. Von der tödlichen Euthanasie-Praxis der Spartaner an missgebildeten oder schwächlichen Neugeborenen schweigt der Autor, von der Befürwortung solcher Praktiken in der Stoa (Seneca) ebenso. Wie weit Selbsttötung gerade in der Stoa praktiziert wurde, bleibt unklar. "Wie durch einen Sturmwind werden" nach Wils aber die Zeichen solcher "kultureller Toleranz" (!) mit dem Aufkommen des Christentums "weggefegt", weil Christen an ein Leben nach dem Tod glauben und sich in Verantwortung gegenüber einem Schöpfergott wissen. Dass Wils den Schöpfungs- und Jenseitsglauben der jüdischen Religionsgemeinschaft in diesem Zusammenhang nicht erwähnt, fällt in einer wissenschaftlichen Studie auf. Ebenso bleibt das Martyrium der Makkabäer im ersten vorchristlichen Jahrhundert als Zeugenschaft für den jüdischen Jahwe-Glauben unberücksichtigt. Dementsprechend fällt der Erklärungsversuch christlichen Martyriums tendenziös verzeichnend aus (S 96f.): eine Lektüre des 1. christlichen Martyriumsberichts in Apostelgeschichte 6/7 hätte zur Korrektur anregen können.

Durch Francis Bacon und John Donne ('Biathanatos' 1605) erfährt in dem von Rom losgelösten England des 16. Jahrhunderts der Gedanke aktiver ("äußerer") Euthanasie eine Renaissance. Im nachfolgenden Disput wurden Differenzierungen zwischen indirekter, passiver und aktiver Euthanasie gerade in der Auseinandersetzung mit der Medizin als eigenständigem Fach erarbeitet. Die Aufklärung (Montesquieu, J. J. Rousseau, Voltaire, P. Th. d'Holbach) stellt die "stabilitas ordinis", die teleologische Weltordnung infrage und beginnt, den Suizid anders zu gewichten. Wirkungsvollste Apologie für den Suizid ist nach Wils die "bahnbrechende Abhandlung" (S. 118) des David Hume, der zu einem Evidenzverlust überlieferter Überzeugungen geführt habe. Auf John Stuart Mill eingehend (S 192ff), verteidigt Wils den "Regelutilitarismus, der sich an einer allgemeinen Handlungsweise orientiert", als quasi-deontologische Theorie gegenüber einem "Aktutilitarismus', der "lediglich einzelne Handlungen... am Wert ihrer Resultate mißt". Allerdings fehle beiden die "Idee der Humanität": "Glück", "Interesse", "Schmerzfreiheit" bleiben subjektive Präferenzen und sind von sich aus keine "letzten ethischen Werte". Wils distanziert sich eindeutig von P. Singers ethischem Minimalismus ("Werte-Externalismus") (S. 225ff). Doch der Autor kommt auch mit der Pflicht-Ethik von I. Kant nicht zurecht, wenn dort der Suizid als "Selbstentleibung... ein Verbrechen" genannt und Abtreibung aus Gründen der Vernunft abgelehnt wird. Kants Position strahle "eine gewisse Kälte und Härte aus" (S. 119). Dass der Arzt Ch. W. Hufeland durch seine Berufsethik (1823) tödliche Praktiken im Volk nicht unterbinden konnte, spricht allerdings nicht gegen die sittliche Richtigkeit seiner Berufsmoral. Erst ab 1870 - wiederum in England - umfasst der Begriff Euthanasie dann auch die Assistenz des Arztes bei einem gewählten Freitod (Tollemache: "suicide in extremis"), und William Lecky spricht von ihr als der "action of inducing a gentle and easy death".1906 wurde in Ohio eine Gesetzesvorlage mit "Forderungen nach Sorgfältigkeit formuliert, die weitgehend mit den Niederländischen Kriterien" (von heute) "übereinstimmen". Im selben Jahr schon versucht ein Arzt in Iowa die Tötung von schwer behinderten Kindern zu erreichen! Und Hitler ist schon am Ruder, als in England und USA Euthanasie-Gesellschaften gegründet werden. In Deutschland war die Nazi-Praxis eugenisch begründeter Euthanasie und deren ökonomische Gesichtspunkte durch Ernst Haeckel, Adolf Jost, Alfred Ploetz, u. a. lange vorbereitet.

In Anlehnung an R. P. Sieferle beschreibt Wils die Paradigmenwechsel im kulturellen Verhalten einzelner Epochen. Das teleologische Modell der griechischen Antike habe sich im Christentum mit der Idee der gefallenen und von Gott erlösten Welt verbunden: Gott ist das gute letzte Ziel. Seitdem die Natur erforscht wurde, sei Gott nicht mehr in der Funktion des Schöpfers, sondern nur mehr des harmonisierenden Erhalters wahrgenommen worden. Der Deismus erkennt in Gott noch den 'Urgrund' der Welt, den Mensch und Natur jedoch nicht mehr interessieren. Malthus und später der Darwinismus nimmt Krisen innerhalb der Natur wahr. Die Berufung auf eine entharmonisierte Natur aber - u. a. im Sozialdarwinismus und den Eugenik-Modellen - wird "ideologieanfällig". Also berufen sich Ethiker bei den Problemen am Lebensende nicht mehr auf Gottes Schöpfertum oder natürliche Vorgaben, nicht auf ein "Naturrecht", sondern auf den Prozess reflexiver Verständigung über moralische Angelegenheiten (S. 133). Doch selbst dann noch lauern Gefahren: beispielsweise im Monistenbund zu Beginn des 20. Jahrhunderts, der sich gegen "Schmarotzer" (Gerkan, Wilhelm Oswald) wehrte und nicht das Leiden, sondern die Leidenden auszurotten suchte. So behält "Sterbehilfe" ihr "doppeltes Gesicht", wie Wils einräumt.

Ist die mittlerweile in Gesetz gegossene niederländische Euthanasiedebatte nun "Traum oder Alptraum" (S. 141-182)? Immerhin bleiben auch für den Autor offene Fragen. Bereits in der zweiten "großen Evaluation" von 1996, die mit "Sorgfältigkeitsanforderungen" verbunden war, hatte in 2,4% aller Sterbefälle "Euthanasie" stattgefunden, darüber hinaus in 0,2% "Hilfe bei Selbsttötung" und in 0,7% Lebensbeendigung ohne Wunsch, in Fällen von Demenz, Schwachsinn, Koma und "Nulljährigen", also schwerbehinderten Neugeborenen. 30% der Ärzte, die sich gegen die Meldepflicht stellten, hatten nach eigenem Eingeständnis die damaligen "Sorgfältigkeitskriterien" nicht eingehalten. Das als "Experiment" gedachte Modell, um tabuisierte medizinische Praktiken unter gesetzliche Kontrolle zu bringen, muss sich nicht nur vor dem befürchteten Dammbruchsyndrom schützen, sondern steht in der Menschenrechtsfrage weiterhin unter ethischer Beweislast: Was ist Menschenwürde? Was ist Lebensrecht? Offenbar hat selbst der gerichtlich untersuchte Fall des Psychiaters Chabot, der einer 50-jährigen schicksalsbedrängten (endogen? reaktiv?) depressiven Frau Hilfe zur Selbsttötung leistete und damit über die Landesgrenzen hinaus Empörung erregte, das niederländische Euthanasiegesetz nicht verhindern können; Dr. Chabot blieb straffrei.

Das Leiden an der Sinnlosigkeit des Lebens als "Leiden an sich" zu stilisieren, um selbst bei Nicht-Moribunden die Tötung durch den Mediziner oder im Suizid letztlich als "Patienten-Autonomie" zu feiern, ist als Symptom einer maroden Verunstaltung der Freiheitsidee zu bewerten. Der amerikanische Psychiater Herbert Hendin hat scharfe Kritik an der "aus dem Ruder gelaufenen" niederländischen Tötungspraxis geübt (179f). Wils räumt ein, dass der Wunsch nach raschem Sterben - besonders beim Depressiven - oft nur der Schrei nach Anteilnahme sein kann. Dennoch reizt er die Tragik der "Patientenautonomie" in der krankhaft veränderten Seelenlage eines Todessüchtigen angesichts einer "Ethik des Patientenwohls" ungewöhnlich stark aus.

Was aber bedeutet die Personwürde im Bezug auf ärztliches Handeln? Hat sie den "Status eines ethischen Kriteriums für die inhaltliche Orientierung verantwortlichen ärztlichen Handelns"? Wie ist Wils zu entgegnen? Das ethisch Verantwortbare "bemisst sich letztlich nach dem Kriterium, ob eine Handlung den in ihr erstrebten Wert langfristig und im ganzen fördert"; im Fall "ärztlichen Handelns" heißt der Wert Lebensvollzug. (St. Ernst, Stimmen der Zeit 2000 S. 619). Es geht um die Erhaltung menschlichen Lebens. Personwürde kann sich nur 'lebend' zur Geltung bringen. Der eigentlich ethische Wert, dem der Arzt verpflichtet ist, bleibt das menschliche Leben. Personwürde wird hier zum "ethischen Appell", den Patienten nicht nach egoistischen, ökonomischen, gruppenegoistischen Gesichtspunkten (wie etwa bei P. Singer), auch nicht einseitig nach den altruistischen der puren Wunsch-Erfüllung (Patientenoption) zu behandeln, "sondern nach vernunftgemäßen Gründen, in die der andere prinzipiell jedenfalls auch auf Grund seiner Vernunft einstimmen könnte". Das ergibt sich manchmal erst im intensiv bemühten Dialog mit ihm ("informed consent"), mit Angehörigen, Pflegekräften und Arztkollegen. Gerade dieser ethische Appell wird die Patientenbiographie, seine Individualität und seelische Struktur nicht 'paternalistisch', sondern so patientennah wie menschenmöglich berücksichtigen und in die jeweilige Entscheidung einbeziehen.

Das Buch empfiehlt sich für den, der die Argumente der Euthanasiebefürworter auch in ihren verdeckt utilitaristischen Differenzierungen, die an manchen Stellen sophistische Züge annehmen, und deren beanspruchte humanistische Anliegen (Stichwort: Patientenautonomie) näher kennen lernen will. Auch für den Leser, den die juristische Debatte in Deutschland interessiert! Wer das Sterbenlassen eines Todgeweihten als "Verfügung über dessen Leben" bezeichnet und mit aktiver Euthanasie ethisch gleichzustellen versucht (wie Wils S. 243!), differenziert allerdings zu wenig. Wils lehnt zwar die Verharmlosung des Christentums als Mythos von der "Heiligkeit des Lebens" ab, wie sie von Hoerster, H. Kuhse u. a. vorgetragen wird. Er glaubt aber in Prinzipien der Medizin-Ethik und "Basisüberzeugungen" (selbst im christlichen Glauben) "Spielräume des Überlegens, Entscheidens und Handelns" ausmachen zu können (193ff). Wer die "Metaphern wie ‚Herr des Lebens' und ‚Geschenk des Lebens'" als ethisch "uneindeutig" beschreibt, das Dammbruchsyndrom als "vage Vermutung" kennzeichnet, die Palliativmedizin nur beiläufig erwähnt, hält sich solche Freiräume relativ großzügig offen und versucht, die vom Christentum geprägte abendländische Kultur in sein Eigeninteresse einzubinden. Die "Ethik der Würde" aber entspricht dem, was wir sollen und nicht dem, was wir manchmal wollen. Todeswünsche in verzweifelt erscheinenden Lagen sind in dem Verständnis 'aufzuheben': Sterben ist ein Teil des Lebens. Ärztliches Handeln begleitet und hilft - mit vielfältigen und sicher noch zu verbessernden Möglichkeiten - beim Vollzug des Lebens auch in der Endphase. Der Arzt soll nicht töten.

Maria Overdick-Gulden

Veröffentlicht in: Lebensforum Nr. 57, 1/2001

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